Cos’è la Tomosintesi?

tomosintesi
La Tomosintesi (DBT), Mammografia Digitale 3D è una tecnica di esame simile alla mammografia. La tomosintesi è in grado di visualizzare separatamente oggetti posti a profondità diverse tramite l’acquisizione di 10-20 proiezioni bidimensionali a bassa dose per diverse angolazioni del tubo rx intorno alla mammella con detettore fermo. I dati acquisiti vengono ricostruiti in una serie di strati sottili ad alta risoluzione.

Nella mammografia 2D la sovrapposizione del tessuto fibroghiandolare (denso) può ridurre la visibilità di lesioni maligne (falsi negativi) o sovradiagnosticare lesioni dubbie (falsi positivi).
La tomosintesi, mammografia sintetica 3D, potrebbe intervenire sul cosiddetto “rumore anatomico” che riduce l’accuratezza e la sensibilità della mammografia convenzionale e digitale. In tomosintesi la radiografia della mammella viene ottenuta con diversi angoli di acquisizione, tramite il movimento del tubo per un determinato arco con esposizione a basse dosi, ma multiple, con un netto miglioramento della visibilità della lesione e dei margini.
La tomosintesi determina una migliore interpretazione radiologica, in particolare nei seni densi e nelle lesioni multifocali riducendo le sovrapposizioni ed esaltando il dettaglio.
Questa nuova tecnologia già monitorata possiede un suo ruolo ottimale in senologia diagnostica.
Le nuove apparecchiature aumentano sensibilmente la diagnosi del tumore (7,7 tumori individuati ogni mille esami anziché 5 della mammografia 2D), riducono le letture dubbie e i falsi positivi e abbassano notevolmente i richiami per ulteriori approfondimenti diagnostici.

La tomosintesi mammaria – Valutazione tecnica

La tomosintesi digitale della mammella (DBT, Digital Breast Tomosynthesis) e una tecnica di imaging tridimensionale che permette di ricostruire immagini volumetriche della mammella a partire da un numero finito di proiezioni bidimensionali a bassa dose, ottenute con angolazioni diverse del tubo radiogeno. Il principio radiogeometrico della tomosintesi e simile a quello applicato nella vecchia tecnica stratigrafica, con la differenza fondamentale che, mentre la stratigrafia richiedeva l’acquisizione di esposizioni multiple per ciascuno strato che si voleva “mettere a fuoco”, la tomosintesi digitale permette di ricostruire un numero arbitrario di piani a partire dalla stessa sequenza di proiezioni bidimensionali .
Ciò e reso possibile dalla separazione tra il processo di acquisizione e quello di visualizzazione consentita dall’impiego di rivelatori digitali diretti per cui le stesse proiezioni grezze possono essere processate per ricostruire piani diversi. La ricostruzione volumetrica, in linea di principio, consente di superare uno dei limiti principali dell’imaging bidimensionale, ovvero il mascheramento di lesioni (nel caso della mammella, masse, microcalcificazioni, ecc.), causato dalla sovrapposizione di strutture normali; quindi l’opportunità di dissociare piani diversi da parte della tomosintesi fa ritenere possibile una riduzione del numero di falsi negativi e di falsi positivi dovuti alla
sovrapposizione [3-5] Come introdotto, il limite principale della mammografia bidimensionale sia su pellicola (SFM = Screen Film Mammography) sia su supporto digitale (FFDM = Full Field Digital Mammography) è costituito dall’elevata densità mammaria del substrato anatomico derivante dalla sovrapposizione delle diverse “strutture”.

E’ intuitivo che l’elevato spessore può produrre su una superficie un “effetto di elevata densità”, anche se tra le strutture ghiandolari esistono piani di grasso più o meno estesi. In presenza di tali condizioni consegue la mancata o scadente visualizzazione e la “non percezione” delle lesioni espansive (masse e distorsioni) e delle calcificazioni, con errore significativamente più rilevante per le lesioni espansive in relazione al minor contrasto intrinseco. In virtù di una “nitida rappresentazione” in assenza di sovrapposizioni, la tomosintesi è in grado di “rendere visibili” e/o meglio analizzabili nelle forma, nei contorni, nella disposizione e nel numero le lesioni “non rappresentate o mal rappresentate” dalla mammografia. La DBT permette un sostanziale miglioramento nel rilevamento e nell’analisi delle lesioni, influendo tanto sul convincimento della loro presenza quanto nella certezza della loro assenza rispetto alla FFDM.
Ciò si associa peraltro un tempo di lettura discretamente più lungo, correlato al numero d’immagini e al contenuto informativo significativamente più ampio delle stesse da esaminare con attenzione sia in relazione all’analisi di strato quanto di ricomposizione spaziale da parte dell’operatore medico. La DBT non è in grado allo stato attuale di definire con sufficiente accuratezza il quadrante nel quale la lesione è situata. Il rilevamento tomografico consente di fatto di apprezzare isolatamente le lesioni che più “soffrono” della sovrapposizione e quindi della confusione dei piani alla mammografia standard. Se anche i primi risultati comparativi, per ora esigui, saranno confermati, la DBT potrà inserirsi a pieno titolo nel novero delle tecniche idonee allo studio della mammella finalizzato al rilevamento di lesioni tanto nella diagnostica senologica quanto nello screening.

Diversi studi hanno dimostrato i vantaggi offerti dalla tecnologia mammografica 3D di Hologic in screening: un aumento simultaneo dei tassi di rilevazione delle lesioni, in particolare dei tumori invasivi, e una significativa riduzione di inutili richiami per i pazienti. Anche se i benefici della mammografia 3D superano di gran lunga i rischi percepiti, alcuni utilizzatori potenziali hanno espresso preoccupazione per l’aumento del dosaggio di un esame mammografico 2D convenzionale combinato con uno 3D. Sebbene la dose di radiazioni dall’esposizione 2D e 3D combinata sia entro le linee guida degli Stati Uniti per la mammografia, Hologic ora offre ai clienti il software C-View a basso dosaggio, che genera l’immagine 2D dal gruppo di immagini mammografiche 3D eliminando così la necessità di un’esposizione 2D separata.

Due studi pubblicati nel mese corrente hanno valutato la tomosintesi digitale al seno di Hologic utilizzando immagini 2D generate dagli strati 3D al posto delle immagini 2D convenzionali – una tecnica che potrebbe ridurre il dosaggio delle radiazioni degli studi mammografici 3D al livello dello screening 2D convenzionale e ridurre la durata dell’esame del paziente pur offrendo tutti i vantaggi clinici del 3D. Un terzo studio ha valutato l’uso della tomosintesi a una proiezione rispetto a quella a due proiezioni.
Studio Oslo. I risultati di uno studio prospettico durato quattro anni basato su 24.901 esami di screening in un grande ospedale norvegese, “Screening Digitale con Tomosintesi al Seno a Due Proiezioni con Immagini di Proiezioni Ricostruite Sinteticamente: Confronto con Tomosintesi Digitale al Seno con Immagini Mammografiche Digitali a Pieno Campo” “hanno valutato l’uso di immagini 2D generate dagli strati di mammografia 3D al posto di immagini 2D convenzionali richieste come parte della procedura di tomosintesi digitale al seno. Per Skaane, MD, PhD, Reparto di Radiologia, Oslo University Hospital Ullevaal, e i suoi colleghi hanno riscontrato che l’uso di immagini 3D Hologic e 2D sintetizzate portano ad una riduzione media del dosaggio del 45% senza determinare differenze clinicamente significative in termini di accuratezza diagnostica rispetto alla mammografia 3D e immagini 2D convenzionali. Lo studio è stato pubblicato online prima della stampa il 24 gennaio 2014 su Radiology, una rivista scientifica dell’RSNA (Radiological Society ofNorth America).

Studio UPMC. Uno studio accademico, “Confronto tra le Mammografie Sintetizzate bi-dimensionali e le Sole Mammografie Digitali Originali in combinazione con le Immagini di Tomosintesi,” ha valutato se le immagini 2D generate possono essere utilizzate al posto delle tradizionali immagini 2D in un esame di mammografia 3D. Gli autori in questo studio retrospettivo hanno confrontato i risultati di otto lettori esperti valutando un set di casi rappresentanti la gamma di lesioni e i normali fattori confondenti identificati nella pratica clinica. Margarita L. Zuley, MD, Reparto di Radiologia, Magee Women’s Hospital, University of Pittsburgh Medical Center, e le sue colleghe hanno concluso che le immagini 2D sintetizzate non provocano alcuna differenza clinicamente significativa in termini di accuratezza diagnostica e possono essere utilizzate per eliminare l’esigenza della mammografia 2D convenzionale come parte di un esame mammografico 3D ordinario. Lo studio è stato pubblicato online prima della stampa il 21 gennaio 2014 su Radiology.

Studio Massachusetts General Hospital. Uno studio multi lettore, “Accuratezza Diagnostica e Tasso di Richiamo per la Mammografia Digitale e la Mammografia Digitale Combinata con Tomosintesi a una Proiezione e a Due Proiezioni: Risultati di uno Studio di Lettura Arricchito,” ha riscontrato che mentre l’aggiunta di una proiezione mammografica 3D Hologic alla mammografia digitale convenzionale ha migliorato in modo significativo l’accuratezza diagnostica e ridotto il tasso di richiamo, l’aggiunta di due proiezioni mammografiche 3D Hologic ha consentito di avere un aumento delle prestazioni in termini di accuratezza diagnostica riducendo ulteriormente inutili richiami per i pazienti. I ricercatori hanno concluso che “un approccio combinato di mammografia 3D a due proiezioni con la mammografia digitale può essere il modello da adottare nella pratica clinica.” Inoltre, i ricercatori hanno dimostrato che l’aggiunta della mammografia 3D a due proiezioni ha permesso di avere un miglioramento significativo dell’accuratezza diagnostica per sistemi di acquisizione delle immagini in donne con tessuto mammario denso rispetto alla mammografia convenzionale.
Elizabeth A. Rafferty, MD, Reparto di Radiologia, Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, è stata l’autrice principale di questo studio pubblicato a febbraio 2014 sull’American Journal of Roentgenology (AJR), la rivista scientifica dell’American Roentgen Ray Society.

 
Le finalità
Individuare lesioni che ora sfuggono alla mammografia digitale
Ridurre gli artefatti da sovrapposizione e ovviare al mascheramento delle lesioni relativo alla densità mammaria
Ridurre il numero dei falsi positivi
Incidere sul tasso di richiami